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荊州市人民政府關于印發《荊州市職工基本醫療保險實施辦法》的通知
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信息來源: | 發布時間 2017-09-24

各縣、市、區人民政府,荊州開發區,紀南文旅區,華中農高區,市政府有關部門:

    《荊州市職工基本醫療保險實施辦法》已經2017年7月10日市第五屆人民政府第15次常務會議審議通過,現印發給你們,請遵照執行。

 

    2017年7月18日

 

荊州市職工基本醫療保險實施辦法

 

第一章  

    第一條  為進一步完善我市職工基本醫療保險制度,規范醫療保險管理,提升醫療保障服務水平,根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,結合本市實際,制定本辦法。

    第二條  建立職工基本醫療保險制度的原則:

    (一)全覆蓋、保基本、多層次、可持續;

    (二)籌資互助共濟、費用共同分擔;

    (三)以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余;

    (四)市級統籌和屬地管理;

    (五)與大病保險、醫療救助等制度和政策相互銜接。

    第三條  市人民政府負責全市職工基本醫療保險發展規劃、政策制定并組織實施。縣(市、區)人民政府負責本地職工基本醫療保險制度的組織實施。

    第四條  市人力資源和社會保障部門(以下簡稱市人社部門)負責職工基本醫療保險綜合管理等工作。發展改革、財政、衛生和計生、民政、公安、食品藥品監管、審計、物價、稅務、保監等部門和組織,應當在各自職責范圍內負責做好職工基本醫療保險相關工作。

    第五條  各級社會保險經辦機構負責職工基本醫療保險經辦服務工作。

第六條  基本醫療保險經辦機構的人員經費和經辦基本運行費用、管理費用,醫療保險實時監控經費、反欺詐經費等,由同級財政按國家規定予以保障。

 

第二章 參保范圍

    第七條  職工基本醫療保險的參保范圍:

    (一)本市行政區域內的機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)及其職工;

    (二)自愿參加基本醫療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員、參加職工基本養老保險的人員及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員);

(三)領取失業保險金期間的失業人員。

 

第三章  基金籌集

    第八條  職工應當參加職工基本醫療保險,并由用人單位和個人按照規定共同繳納基本醫療保險費。靈活就業人員由個人按照規定繳納基本醫療保險費。

    第九條  用人單位應當自成立之日起30日內憑營業執照(登記證書)和單位印章,向當地醫療保險經辦機構申請辦理基本醫療保險參保登記。醫療保險經辦機構應當自收到申請之日起15日內予以審核辦理。

    用人單位的基本醫療保險參保登記事項發生變更或者用人單位依法終止的,應當自變更或者終止之日起30日內,到醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷基本醫療保險參保登記。

    第十條  用人單位應當自用工之日起30日內為其職工向醫療保險經辦機構申請辦理基本醫療保險參保登記。

    靈活就業人員應當向醫療保險經辦機構申請辦理基本醫療保險參保登記。

    第十一條  用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費,非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個人應當繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳,用人單位應當按月將繳納基本醫療保險費的明細情況告知本人。

    靈活就業人員參保繳費可選擇按年或按月繳納。

    第十二條  基本醫療保險費征收機構應當依法按時足額征收基本醫療保險費,并將繳費情況定期告知用人單位、個人和醫療保險經辦機構。

    第十三條  職工基本醫療保險基金的構成:

    (一)用人單位和個人繳納的基本醫療保險費;

    (二)基金的利息收入和增值收入;

    (三)按規定收取的滯納金;

    (四)財政補貼資金;

    (五)社會捐助資金;

    (六)法律、法規規定的其他收入。

    第十四條  用人單位和職工按下列規定繳納基本醫療保險費:

    (一)用人單位按上年度本單位繳費工資基數的8%繳費,職工按上年度本人繳費工資基數的2%繳費。

    (二)用人單位繳費工資基數為上年度本單位職工工資總額。職工工資總額按統計部門規定的統計口徑計算。單位職工平均工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的,以本市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費工資基數;單位職工平均工資低于本市上年度在崗職工平均工資的,一般以本市上年度在崗職工平均工資作為繳費工資基數;無法認定工資總額的用人單位,一般以本市上年度在崗職工月平均工資乘以在職職工人數作為單位繳費工資基數。

    (三)職工個人繳費工資基數為上年度本人工資。職工個人工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的,以本市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費工資基數;低于本市上年度在崗職工平均工資的,以本市上年度在崗職工平均工資作為繳費工資基數。

    第十五條  靈活就業人員參加職工基本醫療保險,以全市上年度在崗職工平均工資為基數,可選擇按10%或5%的比例繳費,所需費用由本人承擔。具體標準由市人社部門會同市財政部門每年予以公布。

    第十六條  領取失業保險金期間的失業人員參加職工基本醫療保險,由失業保險經辦機構辦理登記、繳費手續,以全市上年度在崗職工平均工資為基數,按10%的比例繳費,費用從失業保險基金中列支,個人不繳費。

    第十七條  職工基本醫療保險實行累計繳費年限制度。累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構成。

    本市實行城鎮職工基本醫療保險制度前經人社部門認定的工齡作為職工基本醫療保險視同繳費年限,軍人在服役期間醫療保險政策按《軍人保險法》執行。職工參加職工基本醫療保險并繳費的年限為實際繳費年限。

    第十八條  參保人員達到法定退休年齡辦理退休時,同時符合下列兩個條件,退休次月不再繳納基本醫療保險費,按規定享受相關待遇:

    (一)職工基本醫療保險累計繳費年限男不低于30年、女不低于25年;

    (二)職工基本醫療保險繳費從2001年1月我市建立職工基本醫療制度起至退休當月實行不間斷繳費,即實際繳費年限2017年不低于16年(即192個月),2018年不低于17年(即204個月),2019年不低于18年(即216個月),以此類推,今后退休時間每順延1年增加實際繳費年限1年。

    參保人員退休時,未達到規定繳費年限的,可以選擇一次性繳納或者按年繳納,直至達到規定年限。補繳年限按退休當年規定繳費年限標準執行。

    第十九條  用人單位退休人員選擇一次性補繳醫療保險費的,繳費標準以本市上年度在崗職工平均工資為基數,按10%的比例繳費;選擇按年繳納的,繳費標準按繳費當年統賬結合的基本醫療保險政策規定執行。

    靈活就業人員退休時選擇一次性補繳的,繳費標準以本市上年度在崗職工平均工資為基數,自愿選擇按10%或5%的比例繳費;選擇按年繳納的,繳費標準按繳費當年靈活就業人員基本醫療保險政策規定執行。

    用人單位職工和靈活就業人員中斷繳費的,可一次性補繳中斷期間醫療保險費,繳費標準以本市上年度在崗職工平均工資為基數,按規定比例繳費。

第二十條  職工達到退休年齡未達到規定繳費年限,因用人單位原因造成的,應繳費用由用人單位承擔;因本人原因造成的,應繳費用由本人承擔,可參照靈活就業人員補繳政策執行;用人單位主體消失的,應繳費用由本人承擔。

 

第四章 醫保待遇

    第二十一條  職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成,分別核算,不得互相擠占。統籌基金用于支付參保人員門診統籌、住院基本醫療費用、大病保險資金和風險調劑金等;個人賬戶的使用范圍按國家、省有關規定執行。

    第二十二條  職工基本醫療保險執行國家和湖北省藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。

    第二十三條  職工基本醫療保險待遇包括個人賬戶待遇、門診統籌待遇和住院待遇。門診統籌待遇包括普通門診統籌待遇和門診重癥慢性病待遇。住院待遇包括疾病住院待遇和意外傷害住院待遇。

    第二十四條  個人賬戶根據參保人員繳費情況按下列規定劃入:

    (一)用人單位職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶,用人單位繳納的基本醫療保險費以職工本人繳費工資為基數,按1.5%的比例劃入個人賬戶。

    (二)靈活就業人員按10%的比例繳費的,個人賬戶以本市上年度在崗職工平均工資為基數,劃入比例與用人單位職工相同;按5%比例繳費的不劃個人賬戶。

    (三)失業人員在領取失業保險金期間,個人賬戶以本市上年度在崗職工平均工資為基數,劃入比例與用人單位職工相同。

    (四)達到規定繳費年限的退休人員,按以下標準劃入個人賬戶:

    1.累計繳費年限內一直以統賬結合方式參加職工基本醫療保險的退休人員,以本人上年度平均月退休費或養老金為基數,按4.2%的比例劃入;

    2.累計繳費年限內一直以單建統籌方式參加職工基本醫療保險(即住院醫療保險)的退休人員,不劃個人賬戶;

    3.累計繳費年限內有統賬結合和單建統籌兩種繳費年限的退休人員,以本人上年度平均月退休費或養老金為基數,按4.2%的比例乘以參加統賬結合的職工醫療保險年限占規定的最低實際繳費年限的比值劃入(比值不超過1)。

    第二十五條  參保人員跨統籌地區流動就業時,按規定辦理職工基本醫療保險關系轉移接續,繳費年限按規定累計計算,重復參保期間的繳費年限不重復計算;個人賬戶資金可以隨職工基本醫療保險關系一同轉移,也可由本人向醫療保險經辦機構申請辦理個人賬戶支取手續。

    第二十六條  個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和依法繼承。

    第二十七條  實行職工基本醫療保險無個人賬戶退休人員普通門診統籌制度。達到規定繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員,一個年度內在普通門診定點基層醫療機構就醫發生的門診基本醫療費用累計在100元以上900元以下的部分,由統籌基金支付60%。

    達到規定繳費年限且月個人賬戶不足40元的退休人員,可選擇不劃個人賬戶享受普通門診統籌待遇。

    第二十八條  門診重癥慢性病待遇。門診重癥慢性病分為普通門診重癥慢性病和特殊門診重癥慢性病。普通門診重癥慢性病對象發生的門診基本醫療費用,統籌基金報銷70%;特殊門診重癥慢性病對象發生的門診基本醫療費用,統籌基金報銷90%。

    經鑒定的門診重癥慢性病實行定點、定藥、定量、限額管理。病種范圍、限額標準、鑒定標準等由市人社部門另行制定具體管理辦法,報市人民政府備案。

    第二十九條  住院待遇。參保人員因疾病和意外傷害住院發生符合規定的醫療費用,按以下規定由統籌基金報銷:

    (一)住院起付標準。起付標準以內的醫療費用,由參保人員個人承擔。具體標準為:荊州市內一級醫院300元,二級醫院800元,三級醫院1200元;荊州市外醫院1800元。

 

    重性精神病參保患者在本市精神病醫院住院不設起付線,惡性腫瘤參保患者因放化療在本市住院每年度支付一次住院起付線。

    (二)住院報銷比例。參保人員住院政策范圍內的基本醫療費用按以下標準報銷:

    甲類基本醫療費用報銷比例:三級醫院統籌基金報銷85%,二級醫院統籌基金報銷90%,一級醫院統籌基金報銷95%。

    乙類基本醫療費用(含醫用材料)統籌基金報銷75%。單次住院醫用材料費用統籌基金最高報銷限額6萬元,超出部分基本醫療保險基金不予報銷。

    轉診異地(荊州市外)住院治療的基本醫療費用,個人先自付10%后再按我市三級醫院報銷比例報銷。未按規定辦理轉診異地就醫住院治療的基本醫療費用,個人先自付20%后再按我市三級醫院報銷比例報銷。職工異地工作、因公出差急診在工作地或出差地住院按我市同等級醫院待遇標準執行。異地居住退休人員在居住地住院的,個人先自付5%后再按我市同等級醫院待遇標準執行。

    (三)當年發生的基本醫療費用報銷截止時間原則上不得超過次年的3月。

    (四)高等級醫院按低等級醫院收費標準收費的,經與醫療保險經辦機構簽訂醫療服務協議后可對應執行低等級醫院住院醫療待遇政策。

    (五)根據職工基本醫療保險基金運行情況、不同等級醫院的次均住院醫療費用的變化情況和參保人員負擔情況等因素,市人社部門會同市財政部門適時調整不同等級醫院政策范圍內基本醫療費用的起付標準、報銷比例和醫用材料報銷限額,報市人民政府同意后執行。

    第三十條  參保人員門診發生的乙類基本醫療費用按甲類基本醫療費用報銷標準報銷。參保人員門診和住院緊急搶救所使用醫保目錄外的藥品,按乙類基本醫療費用處理,并按職工基本醫療保險規定的門診和住院醫療待遇執行。

    第三十一條  職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為18萬元。

    第三十二條  新參保人員(包括用人單位新增人員和靈活就業人員首次參保)從參保繳費次日起享受待遇;中斷繳費人員續保時,已補繳中斷繳費期間醫療保險費的,從續保繳費次日起享受待遇;中斷繳費3個月及以上(含異地職工醫療保險轉入年限)的人員續保時,未補繳中斷繳費期間醫療保險費的,從續保繳費之日起延遲3個月開始享受待遇,延遲時間不跨年執行。

    第三十三條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

    (一)應當從工傷保險基金中支付的;

    (二)應當由第三人負擔的;

    (三)應當由公共衛生負擔的;

    (四)在境外就醫的;

    (五)其他按照國家、省規定不予支付的項目。

    第三十四條  職工不得同時參加職工和城鄉居民基本醫療保險,不得重復享受職工和城鄉居民基本醫療保險待遇。

    第三十五條  一個年度內城鄉居民基本醫療保險參保對象就業后參加職工基本醫療保險的,城鄉居民基本醫療保險基金支付的醫療費用納入職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額。

    第三十六條  一個年度內參保人員重復繳納的醫療保險費和退休人員達到規定繳費年限后繳納的醫療保險費,可向醫療保險經辦機構提出申請,經核實后予以退費。異地轉入的職工基本醫療保險繳費年限與本市職工基本醫療保險繳費記錄重復的,重復部分不予退費。

    第三十七條  因未達到規定繳費年限、中斷繳費等原因補繳基本醫療保險費的,不補劃個人賬戶,不追補醫療保險待遇。

    第三十八條  對已認定不繳費的退休人員實行醫療保險年度資格審查制度。未按規定參加醫療保險年度資格審查的,暫停其享受醫療保險待遇。

    第三十九條  建立職工大病保險制度。參保人員住院和特殊門診重癥慢性病門診治療所發生的高額醫療費用,經基本醫療保險按規定支付后,個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過規定標準以上的部分,由大病保險承保機構按規定給予賠付。

大病保險資金從統籌基金劃撥,參保人員個人不繳費。大病保險具體賠付管理辦法由市人社部門會同市財政部門制定。

 

第五章  經辦管理

    第四十條  對定點醫藥機構提供基本醫療保險服務實行協議管理。由醫療保險經辦機構與符合條件的定點醫藥機構簽訂服務協議,明確雙方的責任、權利和義務,規范服務行為。

    建立對定點醫療機構的監督考核制度,對定點醫療機構和醫療保險服務人員落實醫療保險政策法規、履行協議等情況進行考核。

    第四十一條  參保人員應持社會保障卡在協議定點醫藥機構就醫、購藥,并實行即時結算。

    第四十二條  享受基本醫療保險待遇的人員需要轉診、轉院的,應遵守轉診制度。在本市協議定點醫療機構住院的不需轉診,因本市協議定點醫療機構技術設備等條件限制需轉市外醫療機構就診的,應先由指定的轉診醫院審核,報醫療保險經辦機構備案。

    第四十三條  定點醫療機構應向人社部門提供有關檢查、治療設備的臨床適應癥及療效、物價收費標準等材料,由人社部門根據區域衛生規劃要求統籌確認后,納入基本醫療保險基金支付范圍。未經人社部門確認的,基本醫療保險基金不予支付。

    第四十四條  異地居住退休人員和用人單位異地工作職工就醫、用人單位職工因公出差急診入院、轉診異地住院治療等管理,由醫療保險經辦機構按照方便參保人員就醫和控制醫療費用的原則制定管理辦法。

    第四十五條  深化支付方式改革。醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用,堅持以總額預算為基礎,推進按人頭、按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合的復合支付方式,將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務;建立健全與醫療機構的談判協商、考核評估及獎勵約束機制。醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算辦法由各級人社部門會同同級財政部門制定。

第四十六條  探索醫療保險服務第三方參與。在確保基金安全和有效監管的前提下,以政府購買服務的方式,將大病保險、意外傷害等醫療保障經辦服務委托具有資質的商業保險機構等社會力量承辦。具體辦法由市人社部門會同市財政部門制定。

 

第六章  基金管理

    第四十七條  基本醫療保險基金納入財政專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用,也不得用于平衡其他財政預算。

    第四十八條  基本醫療保險基金通過預算實現收支平衡。醫療保險經辦機構應按《中華人民共和國預算法(2014年修正)》有關規定編制年度基本醫療保險基金預決算草案,經同級財政、人社部門審核匯總后聯合報同級人民政府審定,并報同級人大批準。

    第四十九條  基本醫療保險基金預算草案經同級人大批準后,由醫療保險經辦機構具體執行。醫療保險經辦機構應嚴格按照批準的預算和規定的程序執行,并定期向同級人社、財政部門報告。

    第五十條  基本醫療保險基金預算不得隨意調整。在執行中需要增加或減少預算總支出的,應當編制基金預算調整方案。基金預算調整方案由醫療保險經辦機構提出,經同級財政、人社部門審核后聯合報同級人民政府審定,并提請同級人大常委會批準。

    第五十一條  實行市級統籌風險調劑金制度。風險調劑金按市本級和各縣(市、區)上年度職工基本醫療保險基金征繳收入的一定比例籌集,主要用于彌補醫療保險政策調整、大病保險、重大傳染病疫情等導致的年度預算執行資金缺口。資金缺口先由各縣(市、區)職工醫療保險基金結余彌補,不足部分由風險調劑金和縣級人民政府按一定比例分擔。風險調劑金具體管理辦法由市人社、財政部門提出意見報市政府批準后執行。

    第五十二條  人社部門應建立基本醫療保險基金監督機制,對基本醫療保險基金的收支、管理和運行情況進行監督檢查,有權采取下列措施:

    (一)查閱、記錄、復制與基本醫療保險基金收支、管理相關的資料,對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存;

    (二)詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料;

    (三)對隱匿、轉移、侵占、挪用基本醫療保險基金的行為予以制止并責令改正。

    第五十三條  強化醫療保險服務社會監督。基本醫療保險基金的收支、管理等情況接受社會保險監督委員會監督,并接受社會監督。

    建立第三方監督評估制度。組建市醫療保險評鑒專家委員會,由審計、醫療保險管理、醫學等相關專業人員組成,獨立開展醫療保險服務監督評估工作。

第五十四條  對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的單位或個人,按國家有關規定依法予以處理。

 

第七章

    第五十五條  根據本市經濟發展及基本醫療保險基金收支狀況,市人社部門會同市財政部門可以對基本醫療保險政策提出調整意見,經市政府批準后由市人社部門會同市財政部門公布實施。

    第五十六條  根據參保人員不同醫療需求,建立以基本醫療保險為主體,補充醫療保險、公務員醫療補助、大病保險等相結合的多層次醫療保體系。具體辦法由市人社部門會同市財政部門另行制定,報市政府批準后公布執行。

    按規定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業,可自主決定是否建立補充醫療保險。補充醫療保險用于對職工基本醫療保險支付以外由職工個人負擔的醫療費用進行適當補助,減輕參保人員的醫藥費負擔。

    國家機關、事業單位工作人員及退休人員在參加職工基本醫療保險基礎上,享受醫療補助政策。醫療補助經費專款專用、單獨建賬、單獨管理,主要用于基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上符合政策規定和個人自付超過一定數額的醫療費補助。醫療補助資金按各單位現行經費渠道籌措。

    第五十七條  加強職工基本醫療保險信息系統建設及安全管理。建立全市統一的基本醫療保險結算系統,并與省信息系統對接。

    第五十八條  本辦法有效期5年,自公布之日起施行。原《荊州市人民政府關于印發〈荊州市職工基本醫療保險暫行辦法〉的通知》(荊政規[2014]2號)同時廢止。本辦法執行期內,如具體條款內容與國家、省新出臺的政策不一致,按國家和省政策執行。


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