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荊州市人民政府關于印發《荊州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》的通知
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信息來源: | 發布時間 2017-09-24

各縣、市、區人民政府,荊州開發區,紀南文旅區,華中農高區,市政府有關部門:

    《荊州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經2017年7月10日市第五屆人民政府第15次常務會議審議通過,現印發給你們,請遵照執行。

    2017年7月17日

 

荊州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

 

第一章  總則

    第一條  為完善城鄉居民基本醫療保險體系,統籌城鄉居民基本醫療保險制度,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》和《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》,結合我市實際,制定本辦法。

    第二條  建立城鄉居民基本醫療保險制度的原則:

    (一)全覆蓋、保基本、多層次、可持續;

    (二)籌資互助共濟、費用共同分擔;

    (三)以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余;

    (四)實行市級統籌和屬地管理;

    (五)與大病保險、醫療救助和精準扶貧等制度和政策相互銜接。

    第三條  市人民政府負責全市城鄉居民基本醫療保險發展規劃、政策制定并組織實施。各縣級人民政府負責本地城鄉居民基本醫療保險制度的組織實施。

    第四條  市人力資源和社會保障部門(以下簡稱市人社部門)負責城鄉居民基本醫療保險的綜合管理等工作。發展改革、教體、公安、民政、財政、衛生計生、審計、地稅、經信、物價、食品藥品監管、扶貧、殘聯、保監等部門在各自職責范圍內負責有關的城鄉居民基本醫療保險工作。

    第五條  各級社會保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險經辦服務等工作。

第六條  基本醫療保險經辦機構的人員經費和經辦基本運行費用、管理費用、醫療保險實時監控、反欺詐經費等,由同級財政按照國家規定予以保障。

 

第二章  參保范圍

    第七條  除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民,均納入城鄉居民基本醫療保險參保范圍,不受戶籍限制。具體參保范圍包括:

    (一)具有本市城鄉戶籍且未參加職工基本醫療保險的城鄉居民;

    (二)本市轄區內各類全日制普通高等學校,含民辦高校、獨立院校、分校、高等職業技術學院、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制在校大中專學生、研究生等(以下統稱大學生),按本規定參加城鄉居民基本醫療保險;

(三)非本市居民未在原籍參加基本醫療保險的,可按本規定在居住地參加城鄉居民基本醫療保險。

 

第三章  基金籌集

    第八條  城鄉居民基本醫療保險基金的構成:

    (一)個人繳納的基本醫療保險費;

    (二)政府補助資金;

    (三)社會捐助資金;

    (四)基金的利息收入和增值收入;

    (五)法律、法規規定的其他收入。

    第九條  城鄉居民基本醫療保險基金堅持多渠道籌資,實行個人繳費和政府補貼相結合為主的籌資方式。鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持和資助。建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的動態調整機制。政府補助資金納入各級財政年度預算,足額撥付到位。

    城鄉居民個人繳費標準由市人社、財政部門根據城鄉居民人均可支配收入和國家、省有關規定確定,報市人民政府同意后公布。

    第十條  實行資助繳費制度。特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女,參加城鄉居民基本醫療保險所需個人繳費資金由政府給予全額資助,個人不繳費。

    特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員由民政部門負責認定并落實其參保個人繳費資助政策;喪失勞動能力的殘疾人由殘聯組織負責確認并落實其參保個人繳費資助政策;嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女由衛生計生部門負責認定并落實其參保個人繳費資助政策。

    精準扶貧建檔立卡貧困人口、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及縣級人民政府批準的其他特殊困難人員,參加城鄉居民基本醫療保險所需個人繳費部分由當地政府給予補貼。具體資辦法由縣級人民政府另行制定。

    同一人員同時符合多種資助繳費政策時,按照就高不就低的原則予以資助,不得重復資助。

    第十一條  公安、扶貧等部門應按規定定期將動態基礎信息提供給同級人社部門;民政、衛生計生、殘聯等部門和組織應及時將資助人員的基礎信息提供給同級人社部門。人社部門應根據相關部門提供的基礎信息數據完善城鄉居民參保信息。

    第十二條  城鄉居民基本醫療保險費個人繳費的征收工作由地稅部門負責。

    第十三條  城鄉居民實行年繳費制,集中繳費期為每年9月1日至次年2月底。城鄉居民原則上以家庭為單位參保,在校學生原則上以學校為單位集中進行參保登記繳費。

    在集中繳費前,人社部門應將上年度城鄉居民參保信息提供給地稅部門。無參保登記信息或參保登記信息不全的城鄉居民辦理參保手續時需提供身份證(或戶口簿)原件及復印件和近期免冠一寸白底彩色登記照一張。

    第十四條  城鄉居民應在地稅部門指定的機構繳費。地稅部門應完善基本醫療保險費委托金融機構代核代征機制,積極探索基本醫療保險費網上繳費等多種形式的繳費方式,方便城鄉居民參保。

第十五條  參保人員進入待遇享受期后因就業參加職工基本醫療保險、死亡等原因終止城鄉居民基本醫療保險關系的,已繳納的城鄉居民基本醫療保險費不予退還。

 

第四章  醫保待遇

    第十六條  城鄉居民基本醫療保險執行湖北省基本醫療藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。

    第十七條  城鄉居民基本醫療保險待遇包括門診統籌待遇和住院待遇。門診統籌待遇包括普通門診統籌待遇和門診重癥慢性病待遇。住院待遇包括疾病住院待遇、意外傷害住院待遇和生育住院待遇。

    第十八條  建立城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌制度。

    (一)參保人員在參保地基層定點醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構、校醫務室或所、村衛生室)門診就診,發生符合規定的基本醫療費用由基本醫療保險基金報銷55%;每天報銷限額為鄉鎮衛生院15元、村衛生室(含社區衛生服務機構、校醫務室或所)10元(不含一般診療費)。

    (二)在基層定點醫療機構門診就診發生的一般診療費納入基本醫療保險基金支付范圍。參保人員在鄉鎮衛生院、村衛生室(含社區衛生服務機構、校醫務室或所)就診的,每天報銷限額分別為7元、4元。

    (三)個人年度累計報銷限額為350元(含一般診療費)。

    第十九條  門診重癥慢性病待遇。門診重癥慢性病分為普通門診重癥慢性病和特殊門診重癥慢性病。普通門診重癥慢性病對象發生的門診基本醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金報銷50%;特殊門診重癥慢性病對象發生的門診基本醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金報銷70%。

    經鑒定的門診重癥慢性病實行定點、定藥、定量、限額管理。病種范圍、限額標準、鑒定標準等由市人社部門另行制定具體管理辦法,報市人民政府備案。

    第二十條  疾病和意外傷害住院待遇。參保人員因疾病和意外傷害住院發生符合規定的醫療費用按以下規定由基本醫療保險基金報銷:

    (一)住院起付標準。起付標準以內的醫療費用,由參保人員個人承擔。具體標準為:荊州市內一級醫院300元,二級醫院為800元,三級醫院1200元;荊州市外醫院1800元。

    民政部門認定的困難對象(特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員)、精準扶貧建檔立卡貧困人口住院不設起付線。重性精神病參保患者在本市精神病醫院住院不設起付線。惡性腫瘤參保患者因放化療在本市住院每年度支付一次住院起付線。

    (二)住院報銷標準。參保人員住院政策范圍內基本醫療費用按以下標準報銷:

    甲類基本醫療費用報銷比例:三級醫院基本醫療保險基金報銷60%,二級醫院基本醫療保險基金報銷75%,一級醫院基本醫療保險基金報銷90%。

    乙類基本醫療費用(含醫用材料)報銷比例:參保人員個人先自付10%后再按甲類基本醫療費用報銷比例報銷。單次住院醫用材料費用基本醫療保險基金最高報銷限額4萬元,超出部分基本醫療保險基金不予報銷。

    轉診異地住院治療的基本醫療費用,個人先自付10%后再按我市三級醫院報銷比例報銷。未按規定辦理轉診異地就醫住院治療的基本醫療費用,個人先自付20%后再按我市三級醫院報銷比例報銷。

    (三)當年發生的基本醫療費用報銷截止時間原則上不得超過次年的3月。

    (四)高等級醫院按低等級醫院收費標準收費的,經與醫療保險經辦機構簽訂醫療服務協議后可對應執行低等級醫院住院醫療待遇政策。

    (五)根據城鄉居民基本醫療保險基金運行情況、不同等級醫院次均住院醫療費用的變化情況和參保人員負擔情況等因素,市人社部門會同市財政部門適時調整不同等級醫院政策范圍內基本醫療費用的起付標準、報銷比例和醫用材料報銷限額,報市人民政府同意后執行。

    第二十一條  生育住院待遇。參保人員分娩住院發生的符合規定的基本醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍,實行定額補助,定額補助標準為800元。分娩住院時如有合并癥或并發癥,剔除正常住院分娩費用(荊州市外醫院和三級醫院7000元;二級醫院5000元;一級醫院2000元)后余額按照各級醫院住院報銷比例進行報銷(不設置住院起付線),不再享受定額補助。

    第二十二條  參保人員門診發生的乙類基本醫療費用按甲類基本醫療費用報銷標準報銷。參保人員門診和住院緊急搶救所使用醫保目錄外的藥品,按乙類基本醫療費用處理,并按城鄉居民基本醫療保險規定的門診和住院醫療待遇執行。

    第二十三條  基本醫療保險基金年度最高支付限額為12萬元。

    第二十四條  待遇享受時間。城鄉居民在集中繳費時間繳納次年基本醫療保險費的,次年1月1日至12月31日享受城鄉基本居民醫療保險待遇;在3月1日至12月31日繳納當年城鄉居民基本醫療保險費用的,自繳費之月起3個月(含繳費當月)后享受繳費當年基本醫療保險待遇(不跨年)。

    新生兒父母任意一方在當年參加市內基本醫療保險并按規定繳費的,新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續,免繳當年參保費用,自出生之日起享受當年基本醫療保險待遇,次年以新生兒本人身份參保繳費。

    新入學大學生繳納次年基本醫療保險費用后享受基本醫療保險待遇時間為當年9月1日至次年12月31日。

    第二十五條  城鄉居民不得同時參加城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險,不得重復享受城鄉居民基本醫療保險待遇和職工基本醫療保險待遇。

    第二十六條  一個年度內職工基本醫療保險變更為城鄉居民基本醫療保險的,職工基本醫療保險基金支付的醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險基金最高支付限額。

    第二十七條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

    (一)應當從工傷保險基金中支付的;

    (二)應當由第三人負擔的;

    (三)應當由公共衛生負擔的;

    (四)在境外就醫的;

   (五)其他按照國家、省規定不予支付的項目。

    第二十八條  建立城鄉居民大病保險制度。參保人員住院和特殊門診重癥慢性病門診治療所發生的高額醫療費用,經基本醫療保險按規定支付后,個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過規定標準以上的部分,由大病保險承保機構按規定給予賠付。大病保險資金從統籌基金劃撥,參保人員個人不繳費。大病保險具體賠付辦法由市人社部門會同市財政部門制定。

第二十九條  精準扶貧建檔立卡貧困人口醫療保障精準扶貧政策按相關政策執行。

 

第五章  經辦管理

    第三十條  對定點醫療機構提供基本醫療保險服務實行協議管理。醫療保險經辦機構與符合條件的醫療機構簽訂服務協議,明確雙方的責任、權利和義務,規范服務行為。建立定點醫療機構的監督考核制度,對定點醫療機構和醫療保險服務人員落實醫療保險政策法規、履行協議等情況進行考核。

    第三十一條  參保人員應持社會保障卡(合作醫療卡)在協議定點醫療機構就醫,并實行即時結算。

    第三十二條  享受基本醫療保險待遇的人員需要轉診、轉院的,應遵守轉診制度。在本市協議定點醫療機構住院的不需轉診,因本市協議定點醫療機構技術設備等條件限制需轉市外醫療機構就診的,應先由指定的轉診醫院審核,再報醫療保險經辦機構備案。

    第三十三條  定點醫療機構應向人社部門提供有關檢查、治療設備的臨床適應癥及療效、物價收費標準等材料,由人社部門根據區域衛生規劃要求統籌確認后,納入基本醫療保險基金支付范圍。未經人社部門確認的,基本醫療保險基金不予支付。

    第三十四條  深化支付方式改革。醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用,堅持以總額預算為基礎,推進按人頭、按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合的復合支付方式,將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務;建立健全與醫療機構的談判協商、考核評估及獎勵約束機制。醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算辦法由各級人社部門會同同級財政部門制定。

第三十五條  探索醫療保險服務第三方參與。在確保基金安全和有效監管的前提下,以政府購買服務的方式,將大病保險、意外傷害等醫療保障經辦服務委托具有資質的商業保險機構等社會力量承辦。具體辦法由市人社部門會同市財政部門制定。

 

第六章  基金監管

    第三十六條  基本醫療保險基金納入財政專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用,也不得用于平衡其他財政預算。

    第三十七條  基本醫療保險基金通過預算實現收支平衡。醫療保險經辦機構應按《中華人民共和國預算法(2014年修正)》有關規定編制年度基本醫療保險基金預決算草案,經同級財政、人社部門審核匯總后聯合報同級人民政府審定,并報同級人大批準。

    第三十八條  基本醫療保險基金預算草案經同級人大批準后,由醫療保險經辦機構具體執行。醫療保險經辦機構應嚴格按照批準的預算和規定的程序執行,并定期向同級人社、財政部門報告。

    第三十九條  基本醫療保險基金預算不得隨意調整。在執行中因需要增加或減少預算總支出的,應當編制基金預算調整方案。基金預算調整方案由醫療保險經辦機構提出,經同級財政、人社部門審核后聯合報同級人民政府審定,并提請同級人大常委會審批。

    第四十條  建立城鄉居民基本醫療保險基金風險雙向預警機制。對城鄉居民基本醫療保險基金運行實行動態分析和監控,在全市統籌基金當年結余率低于5%或超過25%時,市人社部門應會同市財政部門提出基金預警意見,報市政府批準后實施。風險預警辦法由市財政部門會同市人社部門擬定,并報市人民政府批準后執行。

    第四十一條  建立市級統籌風險調劑金制度。風險調劑金按市本級和各縣(市、區)上年度城鄉居民基本醫療保險基金征繳收入的一定比例籌集,主要用于彌補醫療保險政策調整、大病保險、重大傳染病疫情等導致的年度預算執行資金缺口。資金缺口先由各縣(市、區)城鄉居民基本醫療保險基金結余彌補,不足部分由風險調劑金和縣級人民政府按一定比例分擔。風險調劑金具體管理辦法由市人社、財政部門提出意見報市人民政府批準后執行。

    第四十二條  人社部門應建立基本醫療保險基金監督機制,對基本醫療保險基金的收支、管理和運行情況進行監督檢查,有權采取下列措施:

    (一)查閱、記錄、復制與基本醫療保險基金收支、管理相關的資料,對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存;

    (二)詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料;

    (三)對隱匿、轉移、侵占、挪用基本醫療保險基金的行為予以制止并責令改正。

    第四十三條  強化醫療保險服務社會監督。基本醫療保險基金的收支、管理等情況接受社會保險監督委員會的監督,并接受社會監督。建立第三方監督評估制度。組建市醫療保險評鑒專家委員會,由審計、醫療保險管理、醫學等相關專業人員組成,獨立開展醫療保險服務監督評估工作。

第四十四條  對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的單位或個人,按國家、省有關規定依法予以處理。

 

第七章  

    第四十五條  妥善處理原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度對部分特殊疾病的相關政策,確保城鄉居民的保障水平不降低。根據本市經濟發展及基本醫療保險基金收支狀況,市人社部門會同市財政部門可以對基本醫療保險政策提出調整意見,經市人民政府批準后由市人社部門會同市財政部門公布實施。

    第四十六條  各縣級人民政府要加強對本地城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作的組織領導,確保應保盡保。城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作完成情況納入政府綜合目標考核。

    第四十七條  加強城鄉居民基本醫療保險信息系統建設及安全管理。建立全市統一基本醫療保險結算系統,并與省信息系統對接。

    第四十八條  本辦法有效期3年,自2018年1月1日起施行。原《荊州市人民政府關于印發城鎮居民基本醫療保險實施辦法的通知》(荊政發[2008]28號)和新型農村合作醫療有關規定同時廢止。本辦法執行期內,如具體條款內容與國家、省新出臺的政策不一致,按國家和省政策執行。


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